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商业保险发挥多重功能BOB体育入口官网下载助力医保改革

2022-06-25 16:26

  在医保改革中引入商业保险机构,可以提升基本医保的管理效率。商业保险机构更多介入医疗保障体系,有助于增强商业保险机构与医疗机构的联系,促进商业健康保险各险种发展。除此之外,商业保险机构还可以在推进医保支付体系改革、防范医保基金骗保、满足居民个性化健康需求等方面发挥积极作用。

  近年来,我国医保改革持续加大力度,推陈出新,在满足我国居民健康保障需求方面发挥巨大作用。然而,随着我国居民收入水平的上升、个性化健康保障需求的出现,建立起完善的以基本医保为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系,是我国医保改革当前以及今后努力的方向。

  商业保险,特别是商业健康保险已成为医保改革中的重要一环。国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》明确,支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医保不予支付的费用,探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享。

  “深化医保改革,不能就医保改革谈医保改革,必须坚持医疗、医保、医药‘三医’联动,坚持医疗服务体系改革先行,坚持医保改革与商业保险改革的协同发展。”四川天府健康产业研究院首席专家孟立联在接受《金融时报》记者采访时表示。

  业内人士认为,一方面,在医保改革中引入商业保险机构,可以提升基本医保的管理效率;另一方面,出台鼓励商业保险机构更多介入医疗保障体系政策,鼓励商业保险险种的发展,可以提高商业保险机构地位,增强与医疗机构的联系,提高保险机构话语权。除此之外,商业保险还发挥着推进医保支付体系改革、防范医保基金骗保、满足居民个性化健康需求等作用。

  海南博鳌医疗科技有限公司总经理邓之东对《金融时报》记者表示,基本医保和商业保险的定位不一样,基本医保的制度定位是保基本,商业保险则作为补充和辅助,定位于保障个性化需求和非基本需求。医保改革会分流商业保险一部分用户和市场,但“医保纳新”是一项十分严格和谨慎的工作,医保本身压力就很大,不会大范围扩张,因此需有效促进商业医疗保险提质增效、转型升级、创新发展。

  “惠民保”就是探索医保与商业保险联合的创新案例。数据显示,截至2021年底,两百余款“惠民保”产品如雨后春笋般涌现,参保总人次达1.4亿人次,保费总收入已突破140亿元,在基本医保之外发挥了补充作用,填补了日益扩大的医保外医疗支出保障缺口。

  另外,商业保险机构还在参与医保基金监管、飞行检查等方面有发挥空间。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性,可以更加有效地发挥社会监督作用。调研发现,按照目前医保人员的编制,对医疗机构和药店全方位监管的力度较弱,在这种情况下,政府可引入商业保险机构加强监督,让商业保险在辅助性服务、经办管理服务等方面扮演较重角色。

  在飞行检查方面,近年来,商业保险机构参与医保经办、大病保险、医疗控费等多项医保业务,积累了丰富的技术手段和人才队伍,同时,在保险反欺诈方面有着成熟的查勘队伍和反诈经验,因此在强化医保基金监管中成为医保基金监管方式创新试点工作中的重要第三方力量。

  据悉,2019年至今,国家医保局通过招标先后引入中国人寿601628)、人保健康、泰康养老、中华联合、阳光人寿等商业保险机构参与飞行检查工作。其中,2019年中标机构赴全国30个省份开展了69次飞行检查,查出涉嫌违规资金22.32亿元。国家医保局有关监管方式创新试点评估报告显示,26个地方试点中有八成引入了商业保险机构参与基金监管,普遍取得较好成效。国家医保局最新公布的2022年度医保基金飞行检查项目中标公告显示,泰康养老、中国人寿、太保寿险、人保健康等4家保险公司中标。

  尽管商业保险在参与医保改革方面作用突出,但实际仍存在诸多问题。例如,商业保险,特别是商业健康保险保费过高,购买人群有限,从而导致风险难以分散、成本难以分担。究其原因,一方面,传统人身险行业人海战术的营销费用随着生活成本提高不断增加;另一方面,商业保险机构专业性优势不明显,部分健康保险产品脱离了健康保障的本质,而是包裹着健康保险外衣的理财工具。

  为解决上述问题,业内人士认为,由于目前我国居民对基本医保已经形成了强大的依赖性,因此,相关改革应由医保部门主导。一是形成商业健康保险联盟。目前,医疗健康保险尚未形成一套完善的技术标准,部分实力较强的商业保险机构在推进健康保险业务发展过程中已经试图建立自己公司的技术标准,如各种疾病在不同年龄的出险概率、各种疾病治疗所需药品清单、各种疾病治疗指定医疗机构清单等。但是,这些技术标准在保险公司之间无法共享,最终导致购买者难以判断不同公司类似产品的实际性价比。相关部门可以通过出台基本规则,推动建立一个全国性或区域性的商业健康保险联盟,制定商业健康保险市场竞争规则、行业自律规则、行业技术标准、行业规范术语、行业评价报告等。

  二是优先选择基本医保目录内没有覆盖的新药品和新技术作为突破口,以满足群众个性化和特殊性医疗需求,并以此逐步培育壮大商业健康保险市场规模,形成市场良性发展新业态。随着新技术、新药品不断推陈出新,患者用上新技术和新药品的迫切需求一时难以满足,而且这些新技术和新药品往往价格昂贵。因此,在满足基本医疗需求的前提下,商业健康保险应该错位发展。

  三是建立精算、扩面、公开三类机制。推进商业健康保险发展,需要引导商业保险机构建立特殊的精算技术标准。为了确保商业健康保险有足够的覆盖面,商业保险机构要将特定产品保障人群扩大到包括老年人群在内的全部人群,并且尽可能废除仅限于首次患病理赔的相关限制。另外,建立特定的公开机制,以在短期内培养国民对商业保险机构的信任度。相关部门可以指导商业保险机构在行业规则制定、保障目录制定、基金收支情况、公司盈利情况等方面予以全面公开,接受社会监督。

  在邓之东看来,商业保险要随着医保改革作出相应调整,更新完善发展战略,明确发展目标和商业模式,找准市场定位和目标客群,提供更高层次、更多样化的优质服务,构建医疗保障服务生态体系的同时,运用先进科技赋能,建立先进的健康医疗数据信息管理系统,有效管控风险。bob官网登录